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2021-03-22

日前新聞報導大陸南京一名女子2年前購買60萬人民幣(約新台幣260萬元)的重大疾病險,不料1年後確診罹患肺癌,向保險公司申請理賠卻遭拒,女子一狀告上法院,法官判決保險公司須全額賠償。


根據《新浪網》報導,這名宓姓女子在2019年3月買了兩張重大疾病險,總保費60萬人民幣(約260萬新台幣),同年7月卻被醫院檢查出肺部有毛玻璃結節的狀況,1年後確診罹患肺炎,宓女向保險公司申請理賠。

但保險公司卻以合約中免責條款中規定,保戶若是在購買保險後的180天內發病不予理賠,駁回宓女申請的理賠,宓女進而一狀告上法院;法院審理後,認定保險公司事前並未清楚解釋「免責條款」的內容,且宓女是在簽定完保險合約後4個月身體才出現症狀,直到1年後才確診罹癌,與免責條款中180天內發現癌症不同,判決保險公司須理賠全額給宓女。

該新聞曝光後,引發網友不同的論點,有人大罵保險公司太惡劣,買了保單還要等180天才生效,真的是吃人不吐骨頭」,但也有人認為,保險公司設置這種「免責條款」的180天等待期,是為了避免不肖人士帶病投保才設立。  

保單中規定投保前的疾病,不在理賠責任範圍,但若特殊情況下,投保前已有的疾病,如果隱而未發作,或保戶實不知情,就另當別論是否屬於理賠範圍,根據保險法第127條:保險契約訂立時,被保險人已在疾病或妊娠情況中者,保險人對是項疾病或分娩,不負給付保險金額之責任。

若是投保前已在疾病情況中的該項疾病,保險公司經由保戶投保時告知,經核保評估後可加以除外或加費承保、延期或拒保等,若是投保後才知道,仍得主張不賠;要是保戶投保時未據實告知,那麼保險公司在投保後知情,還可主張依據保險法第64條保險公司可在得知有解除原因1個月內,或契約訂立2年內,解除契約,此舉是為了避免保戶帶病投保。

如果保戶並不知情自己有該項疾病,就要根據保險法第51條第1項:保險契約訂立時,保險標的之危險已發生或已消滅者,其契約無效。但為當事人雙方所不知者,不在此限。

至於被保險人帶病投保且未據實告知,儘管保險契約訂立後超過2年,保險公司不能解除契約,但依保險法第127條規定,保險公司對投保前已發生的疾病,仍不負給付保險金的責任。

金管會表示,為了避免衍生後續糾紛,民眾在投保前,應審慎評估自身需求及經濟能力;以及注意投保商品的類型、疾病及醫療等名詞定義、等待期間、除外責任及給付上限等重要約定事項;應據實在要保書上的告知健康詢問。

有些保險業務員為了衝業績,說服保戶投保,明知保戶帶病投保也不加以勸阻,一旦有此情形,金管會除了依法可開罰保險公司60至1,200萬元罰鍰之外,針對違反規定的業務員,可視情節輕重,祭出3個月以上、1年以下停止招攬的處分。

作者: 洪子晴

照片來源:Pixabay

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關鍵字: 重大疾病險 金管會 帶病投保 除外責任