志雄的父親日前因為呼吸道感染而住院,雖然有健保的部分給付,但5天的住院結算下來,醫療費竟也高達將近1萬元。志雄在繳費時,櫃台貼心地提醒他:「令尊有沒有投保醫療險?這些費用可以向保險公司申請理賠。」志雄和父親都沒有投保醫療險,但這一句話卻喚醒志雄對醫療險的重視,於是找上業務員,想進一步了解並補足醫療保障的不足。
#@1@#在業務員的解說下,志雄開始感到困惑,以為是單純的醫療險保單,結構卻頗為複雜,像是給付方式有分日額型和實支實付型、保障期間還有定期型和終身型、給付額度又有倍數型和帳戶型之分,搞得志雄頭昏腦脹,不知該如何規劃出最適合的醫療險保單。其實這也是一般社會大眾在投保醫療險時,經常覺得困擾的地方,而要在保費和保障間取得一個平衡點,更要經過仔細的估算,才能找出符合自身需求的醫療險保單。醫療險除了主約或附約外,還可依保障期間、給付方式和理賠額度來區分(見右頁圖)。對於已投保醫療險的保戶來說,最關心的應該是「住院時,可以領到多少理賠金」。而理賠金的多寡,則視不同險種而定,一般消費者在選擇這類商品時,首先會考慮的是給付方式,其次是理賠額度的限制,然後再決定要以定期型或終身型投保。最早期的醫療險幾乎都屬於定期型,且為一年一期。一般皆以附約型式掛在主契約之下投保,藉以每年續保而不使保障中斷,但最高承保年齡通常只到75歲(部分保險公司可承保到105歲)。對此,南山人壽企劃暨行銷部資深副總經理王瑜華表示,醫療險的設計是隨著社會環境和需求而演進的,近年來,因為人口逐漸老化,且對醫療的需求也較一般年輕族群高出許多,因此開始有業者推出終身型的醫療險,一種是沒有最高年齡和總理賠金額的限制,也就是「無理賠上限」的醫療險;另一種則是有固定保額的「有理賠上限」醫療險。
#@1@#但在兩年多前,「無理賠上限」的保單由於提供無上限的理賠額度,加上保障終身,使得許多保險公司的理賠風險不斷升高,逐漸影響其財務狀況,引來主管機關的關切,於是金管會在2006年9月1日公布─長年期健康保險應該要有給付限額或加入保費調漲機制,至於已販售的無理賠上限醫療險商品,則給1年的緩衝時間進行新商品的推出,或調整保單結構。也就是說,這類的無理賠上限的醫療險,依規定必須在2007年8月底前停售,避免讓毫無限制的理賠金支出,影響到保險公司財務的正常運作。
#@1@#不過近日無理賠上限的醫療險又重出江湖,因為金管會的規定還有一個但書,就是保險公司設計保險商品時,只要加入保費調漲機制,即可銷售無理賠上限的醫療險。其中規定,當理賠損失率(理賠金額占保費收入的比率)超過75%時,就得依保險公司精算的結果,於續年度調整保費額度,加收的比率,以不超過前一年保費的20%為限;換句話說,如果在當年度申請理賠的金額超過該年度所繳保費的75%時,在下一個繳費年度的保費就會增加,若以20年期每年都增加20%保費計算,末期保費最高可調漲為首期的31倍之多。對業者來說,此舉可將屬於消費型的醫療險保單,充分建立在「使用者付費」的機制上,也可避免保險公司陷入理賠風險之中。但對投保人來說,在考慮投保前,則必須把後續的保費成本計算在內,以免日後保費超過預算,因繳不出保費而讓保單失效。停售風平息之後,目前市場上無理賠上限的醫療險僅遠雄人壽推出。遠雄人壽協理高振興表示,2007年停售後,經過一年的精算,再評估過去8年銷售無理賠上限醫療險的損失率極低的情況下,將過去的醫療險加以改良,並且從未理賠的金額中,提撥了某一比例的醫療險理賠準備金,向金管會擔保有能力給付日後保戶的無上限理賠金,而在2008年8月,獲准再次販售無理賠上限醫療險。
#@1@#而這類無理賠上限的醫療險,在理賠上真的沒有上限嗎?以遠雄人壽推出的新溫馨終身醫療健康保險附約為例,每次住院給付天數最高可達365天,住院日額理賠金倍數最高為投保金額的1.75倍。乍看之下,住院天數和給付倍數還是有限制,對此,高振興表示,一般說來,保戶會將365天的理賠金申請滿額的機率可以說微乎其微;而且,根據現行健保制度的規定,也不可能讓病患住院那麼久,這張保單目的是在提供保戶較完善的保障。另外,由於無上限醫療險保單屬於附約形態,必須先購買主契約才能加保,且保障額度也依主壽險契約額度而定。例如投保主契約保額在50萬元以下,住院醫療的日給額最高只能投保3000元,若想要更高的額度,就必須提高主契約的保額,想當然耳,全部應繳保費也就跟著水漲船高。
#@1@#目前市面上的醫療險,大部分仍屬於有理賠上限的險種,在投保方式上,和無理賠上限的醫療險最大的不同點在於,這類險種多半是主契約,保單架構又可分為「帳戶型」和「倍數型」兩種。不管是「帳戶型」或「倍數型」的醫療險,買的都是一個固定的額度,保險公司通常是以住院日額的1000倍或2000倍為保險額度(有些甚至到3000倍),例如:購買住院日額為1000元,若該保單以此日額的1000倍為總額度,則表示這張保單的醫療保額就是100萬元。投保後,當有住院的情形發生時,保險公司便會按照住院天數及倍數支付理賠金,金額則從保險額度中扣除,因此,期初投保的金額會逐漸減少,直到保額用盡後,保單也隨之失效。
#@1@#在理賠方面,「帳戶型」和「倍數型」在保險金給付方面並沒有什麼不同,以上述的例子說明,投保日額1000元的有理賠上限醫療險,每住院一次都是以1000元的倍數為給付計算標準。但是當被保險人不幸發生身故或全殘時,如果這個保險額度尚未用完,投保「帳戶型」者可以領回剩餘未用盡的額度(有些商品是以所繳總保費扣除已給付之保險金為準,相對上,此商品保費較低),當做身故的壽險保險金;而「倍數型」無法領回未用完的保額,保險契約也自此失效。看起來似乎「帳戶型」比「倍數型」來得有利,但相對上「帳戶型」的保費要比「倍數型」來得高。一般說來,如果本身沒有足夠壽險保障,可以考慮投保「帳戶型」醫療險,否則選擇較便宜的「倍數型」醫療險,會是較經濟實惠的投保方式。在此提醒,投保有理賠上限終身醫療險的用意,是在加強老年時的醫療保障,因此建議不要在年輕時就把保額用盡,以免在最需要醫療資源時就沒有保障,也就失去購買終身醫療險的意義。王瑜華表示,理論上,當保額用盡後是可以再重新投保的,並且是和其他保戶一樣的方式核保。但是若以現實情況考量,保額如果可以這麼快就用盡的話,也就表示在健康方面可能已經大有問題,保險公司在核保時,被拒保的機率也會提高。
#@1@#在投保終身醫療險之前,不管選擇有理賠上限或無理賠上限,最好是以自己的需求出發,再考量預算來找出適合自己的保單。可以請業務員提供國人在住院醫療的平均需求數據,像是住院天數、平均醫療費用支出等等,做為投保的參考依據。而投保醫療險的觀念和存退休金是一樣的,最好能夠及早準備,在年輕、身體健康情況佳時,可以用較低的保費買到較高的保額,但不一定要在首次投保時就一次到位,不妨隨著人生不同的階段做不同的規劃,這樣才能讓保障充分發揮最佳效果。