不少人在申請理賠時，會有這樣的心聲：「為什麼保險公司會拒賠？難道是如大家所認知『核保從寬、理賠從嚴』一向是保險公司的行銷手腕嗎？」或者是「我的業務人員跳槽或離職了，我的保單變成了孤兒，當我要理賠時誰可以幫幫我……」案例：小美的父親今年60歲，原本就有購買醫療險、壽險等。一年前她父親又向同一家公司追加投保意外險100萬，最近因車禍意外導致截肢至膝蓋，申請理賠時，保險公司竟發存證信函，理由是小美父親投保意外險時未善盡告知有糖尿病等病史的義務，因此要退還他保費並予以拒保，小美納悶，投保意外險跟未告知疾病病史有何關聯？宏泰人壽 副總經理 嚴成均答：究竟既往病史跟意外險之間有何關聯？首先必須清楚保單條款中的主張權利。所謂告知不實及隱匿的事因，要先了解跟保險事故的關聯性；換句話說，要先弄清楚意外的定義是非由疾病引起的外來突發事故。但因為非由疾病引起的事故又很難判斷，很多保戶會認為只要是非由疾病引起就算是意外，對保險公司理賠部而言，此2個條件是要同時考量的。
#@1@#舉例來說，有位保戶因腦動脈受損，導致意識喪失而摔倒，頭部撞到桌角使頭部骨折，此時保戶及保險公司的認知上就會有所爭議，癥結點在於究竟頭部骨折是因為腦動脈破裂，還是跌倒所引起的，就必須藉由醫生的診斷判定事出何因。而以小美的父親為例，一般認為兩者之間沒有關聯性，也許只是意外造成的傷口，一般人也許擦個藥就可以逐漸癒合，但是糖尿病患者就可能引發傷口潰爛、植皮等等問題，因為糖尿病會讓傷口比較不容易癒合，所以類似的情況最後必須截肢，就不是單獨的意外產生的原因，而是糖尿病的合併症引起。換個例子說，如果是單純因為意外而骨折，這跟他未告知的部分無關，通常保險公司的作法會給付該次的理賠，同時也解除該契約。不過，也是有公司直接解除，每家保險公司作法大不相同，投保前應該詢問清楚。結論：經醫生診斷，申請理賠時若非單獨的意外原因，而是疾病的合併症引起，則非意外險的理賠範圍。若該次事件中，引發理賠的原因是未告知的該項疾病，保險公司將可依保險法提出契約撤銷權利。
