保險理賠與民眾切身相關,許多消費者遇到理賠問題時,總會藉由網路尋求答案,但網路上眾多以訛傳訛的說法,反而會誤導民眾的思維,進而對保險公司或業務員產生不諒解,因此,藉由保險業者和專家正確的解答,相信必能為民眾真正解惑。
#@1@#小陳最近急診住院,從晚上8點住到隔天早上10點,診斷證明上寫疑因藥物引起,結果申請理賠時,保險公司只願意理賠當天實支實付,沒有日額賠償。小陳記得當初向保險公司購買住院醫療商品時,日額跟實支實付兩種都有,之前是聽說急診室待滿6小時就算一天,怎麼結果卻無法理賠呢?另外,是因藥物引起才必須急診,這能算是意外嗎?如果是意外,向其他家投保的意外險不知是否能申請理賠?網路上怎麼說住院的日額理賠須滿24小時才算一天,在急診室只要待滿6小時可申請當天的醫療雜費,至於理賠的內容則需依購買的計畫數而有所不同。理賠當然都要符合保單條款為原則,相信當初業務員在解說保單建議書時都有提到。至於購買的內容多寡則要看自己的能力與預算(原則就是使用者付費),要享有高的保障額度勢必要多付出才行,這是你自己才能決定的,至少業務員有幫你規劃,如果覺得不夠就多出一點預算增加保額吧!有的保險公司規定急診留觀需要超過24小時才算,所以照上面說的保險公司應該就是這樣,我們也不希望住院或者急診,但用到就希望能有理賠。急診部分沒有理賠算是小事,你可能不知道你所投保的實支實付條件也是不怎麼樣,雜費最高只有5萬元,其他家大多有增值倍數,這樣才能讓病患在住院需要用到醫藥費時,可以盡量用最好的藥,病房費給付也是很低,也沒有出院療養金,手術也需要另外花錢買。
#@1@#保險業者怎麼說一般醫療險條款大多約定「需經醫師診斷必須住院,並正式辦理住院手續,在醫院接受治療者,保險公司給付住院醫療保險金」。故若未辦理住院手續,僅於急診室接受留院觀察,依條款約定確實非屬於保險公司住院醫療保險金之給付範圍。但針對急診留院觀察超過6小時部分,大多數保險公司均有融通給付住院一日之作法。以本案為例,日額型險種,保險公司將融通給付住院日額一天;實支實付型險種,給付急診當日費用,但仍以其投保日額為最高限額。惟此部分屬保險公司融通給付,故各家保險公司作法略有不同。附帶一提,若保戶於急診室留院觀察逾6小時且進行手術,則實支實付型險種的給付限額或另有核算手術費用部分。藥物引起急診是否可認定屬於意外傷害?依傷害險示範條款意外傷害事故的定義:「非由疾病引起之外來突發事故」。若屬個人服藥後產生的過敏現象或體質反應,則非屬意外傷害的範圍。但若是因為醫院給錯藥、打錯針等無法預期的原因,所引發的身體傷害,則可核定屬意外傷害的範疇。專家怎麼說購買日額型與實支實付住院醫療險,各家保險公司所訂的保障內容與契約條款有所不同,這要看該項的條款,有些保險公司規定一定要辦好住院手續並載明住院日期與出院日期的診斷證明書,連同收據正本才能申請理賠;有些則在契約條款中就明確載明只要在急診室就診超過6小時以上就算住院一天,但實支實付型大多要辦好住院手續,檢具在住院中所產生的住院雜費、病房費等收據正本,向保險公司申請理賠。所謂意外理賠是指被保險人在保險期間,因遭遇外來突發的意外事故,致其身體受傷害,因而殘廢或死亡時給付保險金;簡單說明保障範圍:非由疾病引發之「外來」、「突發」的事故所導致的身故、全殘、殘廢、傷害。由藥物所引發的急診就醫則是個人體質不同,應不算意外。
#@1@#小林的父親多年前罹患口腔原位癌,經切除治療幾年下來已經痊癒,此時他體會到要購買保險以保障自己的未來,心想既然已經治療好了,購買癌症險時就沒有告知業務員,但投保5年後,發現罹患左側咽喉癌,申請理賠卻被拒絕,業務員告知因不是第一次罹患,加上保險公司認為小林父親有隱匿事實,無法予以理賠,究竟是否真的無法獲得理賠?網路上怎麼說對於之前曾經罹患癌症卻沒有在健康告知欄上填寫,保險公司會認為你有隱匿告知不實,當然就不會理賠囉!如果是壽險會理賠,但是癌症險無法獲得理賠!保險業者怎麼說大多數癌症險的保單條款均有約定:「被保險人在本契約生效日前,從未經診斷確定罹患癌症,在本契約生效日或復效日(含)起持續有效滿90日(有些公司為30日)後,經醫師診斷確定初次罹患癌症者,本公司依照本契約的約定給付保險金。」以本案為例,小林的父親投保前即曾罹患癌症,與條款約定之保險範圍不符,故保險公司確實無法給付保險金。另依保險法第51條規定:「保險契約訂立時,保險標的之危險已發生或已消滅者,其契約無效;但若為當事人雙方所不知者,不在此限。訂約時,僅要保人知危險已發生者,保險人不受契約之拘束」。而保險法第24條亦有所規定,「因前述情事,而保險人不受拘束時,保險人得請求償還費用,其已收受之保險費,無須返還。」故建議保戶於投保時仍應據實告知保險公司個人相關病史,以利保險公司公平合理審核承保條件,以免造成後續無法理賠且保險費遭沒收的爭議。專家怎麼說保險契約是「最大誠信契約」,依據保險法第64條:「訂立契約時,要保人對保險人之書面詢問,應據實說明,要保人故意隱匿,或因過失遺漏,或為不實之說明,足以變更或減少保險人對危險之估計者,保險人得解除契約;其危險發生後亦同。但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時者,不在此限。」前項解除契約權,自保險人知有解除之原因後,經過一個月不行使而消滅;或契約訂立後經過2年,即有可以解除之原因,亦不得解除契約。以上小林之父因隱匿告知,除非要保人或被保險人能夠證明,保險事故發生的原因與未告知的事項無關,否則無法申請理賠。